Condromalácea Patelar

O que é condromalácea?


Degeneração da cartilagem presente nas articulações, podendo ocorrer em qualquer articulação. Devido a sua alta frequência na cartilagem da patela, o termo condromalácea muitas vezes é associado à condromalácea patelar.

 

 

 

O que causa a condromalácea?

Geralmente a causa exata não é identificada, podendo ser relacionada a fatores da anatomia, histologia e fisiologia do joelho do indivíduo. Com tais fatores associados, ocorre uma fricção crônica entre a patela e o fêmur, causado a degeneração da cartilagem. Em alguns casos, é possível identificar a causa, como por exemplo fraturas da patela, traumatismos importantes ou deformidades anatômicas evidentes. Todos estes, são fatores de difícil correção. Além disso, a condromalácea costuma progredir lentamente, principalmente se medidas para prevenção não forem tomadas.

 

Quais são os graus?

Para graduar, utilizamos classificações de lesões de cartilagem. Essas lesões são avaliadas individualmente, e vale lembrar que quando falamos o termo condromalácea, nos referimos a um conjunto de lesões de cartilagem que envolvem a patela. Uma classificação clássica muito utilizada é a de Outerbridge (1961), que divide em 4 graus:

Grau I: amolecimento da cartilagem; Grau II: fissuras superficiais; Grau III: fissuras profundas; Grau IV: erosões ósseas. Portanto, cada lesão de cartilagem recebe uma graduaçãoo, e é comum nos referirmos ao grau da condromalácea pelo grau da pior lesão.

 

Quais os sintomas?

O principal sintoma é a dor anterior do joelho, ou seja, dor na parte da frente do joelho, atrás e em volta da patela. Costuma doer após longos períodos com o joelho na mesma posição, por exemplo após longas viajens ou muito tempo dirigindo, durante o ato de subir ou descer escadas, ao levantar de uma cadeira. É comum escutar estalidos e crepitações, e em algumas situações, edema no joelho.

 

Como é feito o diagnóstico?

São usados 3 elementos para o diagnóstico: 1- A história do paciente, com os sintomas relatados, conforme acima citados. 2- O exame físico realizado por ortopedista, avaliando o local da dor, presença de edema e alterações biomecânicas que justifiquem o processo. 3- Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, a cartilagem é um tecido de difícil visualização. Portanto para certeza na classificação das lesões condrais, a única forma é através da artroscopia. Porém é evidente que não realizamos artroscopia somente para a classificação destas lesões, e nos baseamos na Ressonância Magnética. Vale lembrar que máquinas de Ressonância modernas são capazes de avaliar com boa precisão, porém a maioria das máquinas existentes no Brasil não possuem tal precisão.

 

Como é o tratamento?

Inicialmente são tomadas medidas anti-inflamatórias e para controle da dor, como uso de analgésicos, anti-inflamatórios e gelo. Na fase inicial do tratamento, já está indicada a fisioterapia, para auxiliar neste processo de controle da dor. O próximo passo é a tentativa de correção dos fatores biomecânicos que estão causando o processo degenerativo. Para isto é necessária a atuação de um bom e experiente fisioterapeuta. De forma geral, é realizado fortalecimento muscular, principalmente dos abdutores e adutores do quadril e do quadríceps, além de alongamento da musculatura posterior da coxa e do quadríceps. Melhorando a força e equilíbrio muscular, a tendência é haver menos sobrecarga da articulação entre a patela e o fêmur, e diminuírem os sintomas e a progressão da degeneração. O uso de medicações para proteção da cartilagem (condroprotetores) é muito realizado, porém existem algumas controvérsias na literatura quanto à sua efetividade. Outro ferramenta terapêutica é a infiltração de ácido hialurônico dentro da articulação do joelho. Tal procedimento também é alvo de controvérsias na literatura médica quanto sua eficácia para proteção da cartilagem, porém sabemos que alguns pacientes referem melhora da dor após certo período da aplicação. Procedimentos cirúrgicos para lesões difusas da cartilagem da patela são pouco utilizados devido aos resultados insatisfatórios, salvo algumas situações pouco frequentes. Procedimentos para lesões únicas sintomáticas são abordados no ítem lesões de cartilagem. Vale citar que infiltração de corticoesteróides deve ser evitada devido ao efeito nocivo do mesmo à cartilagem. Existem estudos atuais a respeito da infiltração de PRP (plasma rico em plaquetas), com possível melhora da dor, porém sem evidencias que altere a evolução da degeneração da cartilagem.

Luxação Patelar

O que é luxação patelar?
Luxação é um termo que popularmente é mal utilizado. Muitoa pessoas acham que luxação é apenas um trauma ou uma “pancada”, mas na realidade, o significado de luxação é quando qualquer osso é deslocado da articulação. No caso da patela, a luxação da mesma se refere ao momento em que a patela sai do seu “encaixe” com a tróclea femoral. Portanto é o deslocamento da patela em relação ao fêmur. Geralmente ela se desloca para lateral ou seja, para a face externa do joelho.

 

O que causa a luxação patelar?
Devemos ter em mente que existem 2 tipos de pacientes que luxam a patela: aqueles que possuem fatores predisponetes para a luxação da patela, e aqueles que não tem fator predisponente. Para a patela luxar, o mecanismo clássico é o joelho em aproximadamente 30 graus de flexão, e um movimento em valgo do joelho, ou seja, o joelho se deslocando para a parte interna. Devido ao vetor de força proporcionado pelo quadríceps e tendão patelar, há uma tendência da patela se deslocar para a região lateral do joelho, podendo ocorrer a luxação, como ilustrado na figura abaixo. Após a primeira luxação, pode ocorrer dos estabilizadores mediais ficarem insuficientes, facilitando novos episódios. Pacientes com fatores predisponentes, podem luxar a patela com traumas leves, e possuem maior chance luxar novamente.

 

Quais são os fatores predisponentes?
Os fatores predisponentes são alterações da anatomia do joelho adquiridas congenitamente (através da genética do indivíduo). São eles: patela alta, morfo- logia anormal da patela, displasia troclear, ângulo Q aumentado com lateralização da tuberosidade da tíbia, joelho valgo, hipoplasia do músculo vasto medial oblíquo, hiperfrouxidão ligamentar, torção tibial externa.

Quais os sintomas?
No momento da primeira luxação, o indivíduo sente dor intensa e aguda, principalmente na porção medial (interna) e anterio (na frente) do joelho. Frequentemente o joelho fica edemaciado nas primeiras 24 – 48 horas. Normalmente a sensação é de que o joelhosaiu do lugar e voltou imediatamente, pois a patela geralmente volta à sua posição com facilidade. Após 1 a 2 meses de tratamento, a região ligamentar lesionada estará cicatrizada, podendo estar insuficiente ou não. Estando suficiente, provavelmente a patela não sairá do lugar novamente e o paciente não terá sintomas de instabilidade. Porém se houver frouxidão, a patela poderá voltar a sair do lugar, repetindo o processo. Além do sintoma de instabilidade, pode ocorrer lesão da cartilagem da articulação do fêmur com a patela, causando dor em diversas situações. Neste caso, teremos a condromálacea patelar, que é descita em outro ítem.

Como é feito o diagnóstico?

São usados 3 elementos para o diagnóstico:

A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados.
O exame físico realizado por ortopedista com experiência em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental. O exame sempre leva em comparação o outro joelho ( não lesionado). Quando a patela luxa e não retorna ao seu lugar, é muito fácil o diagnóstico, pois é possível visualizar a deformidade causada.
Exames de imagem: Radiografias, para descartar fraturas e avulsões ósseas. A Ressonância Magnética é um importante exame para avaliar lesões de cartilagem associadas e para determinar o local da lesão do ligamento patelofemoral medial, que é o principal agente para manter a patela na sua posição e não luxar para lateral.

Como é o tratamento?
Há quem defenda que sempre deve ser realizada a cirurgia para a reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial, porém a maioria dos cirurgiões e estudos defendem o tratamento sem cirurgia após a primeira luxação. Existem duas situações que o tratamento deve ser cirúrgico logo após a primeira luxação: quando há um destacamento ósseo que possa ser fixado ou removido; e quando a patela após recolocada na sua posição, se mantém deslocada parcialmente. Quando não estamos diante desta 2 situações , realizamos o tratamento sem cirurgia, com a imobilização do joelho por 4 semanas, permitindo apoio do membro lesionado com auxílio de muletas. Após este período, fisioterapia para ganho de força e treino proprioceptivo. Geralmente o paciente é liberado para atividade esportiva após aproximadamente 2 meses da lesão. No caso de luxações repetidas, partimos para o tratamento cirúrgico, com reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial, “release” lateral nos casos de tensão da retinácula lateral, e medialização e/ou distalização da tuberosidade anterior da tíbia no caso de valgo acentuado (avaliado pelo TA-GT) ou patela alta. Em alguns casos de alteração anatômica exuberante da tróclea femoral, é necessária a trocleoplastia. Após a cirurgia o joelho permanece imobilizado, sendo manipulado passivamente na fisioterapia por 1 mês. Após este período intensifica-se o fortalecimento e treino proprioceptivo, retornando a atividades esportivas após o terceiro mês da cirurgia.

Lesões do Tendão Quadriceptal e Patelar

O que são os tendões quadriceptal e patelar?

Estruturas de colágeno que conectam músculo ao osso. O Tendão do quadríceps conecta o músculo quadríceps à patela , e o tendão patelar conecta a patela à tíbia. São componentes do mecanismo extensor do joelho, portanto atuam extendendo (esticando) o joelho. Por conectarem o quadríceps, que é a união de quatro músculos volumosos, sofrem alta tensão durante o caminhar, correr e agachar.

 

O que causa a lesão desses tendões?
Os tendões sofrem lesões normalmente quando já possuem previamente algum processo inflamatório e/ou degenerativo. Geralmente são processos degenerativos antigos, que em uma situação de tensão da musculatura, acaba rompendo o tendão. Costumam ocorrer durante contrações musculares excêntricas intensas, por exemplo ao aterrizar de salto em velocidade. Em algumas situações, os tendões quando já muito comprometidos, podem romper mesmo durantes contrações musculares de baixa intensidade. Em jovens, fatores que podem estar associados a estas lesões são o uso de anabolizantes ou infiltrações prévias de corticoesteróides que tiveram contato com o tecido do tendão. Outro detalhe importante é a idade que estas lesões ocorrem: o tendão patelar costuma romper em pessoas com menos de 40 anos de idade; já o tendão quadriceptal, costuma romper em pessoas acima dos 40 anos de idade.

Quais os sintomas da pessoa que rompe o tendão quadriceptal e tendão patelar?

No momento da lesão, a dor é intensa. É comum escutar um barulho, semelhante a uma corda estourando. Logo após a lesão, a pessoa não consegue realizar a extensão do joelho, ou seja, não é possível esticar o joelho ou mantê-lo esticado. O mecanismo extensor perde a conexão, portanto não mais funciona.

A dor é localizada na região anterior do joelho (na frente), e é comum edema volumoso e hematoma aparecerem em poucas horas.

 

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico geralmente é fácil de ser realizado, pelos sintomas descritos acima, com a incapacidade de esticar ojoelho. No casos de lesões parciais, e para melhor avaliação das lesões, exames de imagem auxiliam. A radiografia demonstra alteração da altura patelar, e a Ultrassonografia e a Ressonância Magnética são capazes de observar o tendão rompido e o exato local da lesão, além de avaliar lesões associadas. Porém basta um exame clínico correto para o diagnóstico.

 

Como é o tratamento? Sempre tem que operar?

Lesões incompletas, sem perda da capacidade de extender o joelho, não necessitam de cirurgia. Porém as rupturas completas, tanto do tendão quadriceptal como do tendão patelar, exigem o tratamento cirúrgico. Lesões recentes, em tendões com boa qualidade tecidual, basta realizar a sutura do tecido ou reinserção do tendão ao osso em questão (patela ou tíbia). Já nos casos em que a lesão ocorreu há alguns meses ou anos, e nos casos em que o tendão apresenta processo degenerativo extenso, com má qualidade tecidual, é indicado a realização de alguma técnica de reforço, como a utilização de tendões de outras partes do corpo ou de cadávers como enxerto, para reforçar a sutura ou reinserção realizada. Existem várias técnicas de reforço.

O que precisa fazer após a cirurgia?
Deve-se proteger o tendão reparado ou reconstruído com imobilização, por 4 a 6 semanas, dependendo do resultado obtido no momento da cirurgia. A retirada da imobilização com manipulação suave na fisioterapia é indicada.. O momento para iniciar a mobilização passiva depende da opção do cirurgião e do resultado obtido no momento da cirurgia com a técnica escolhida. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperação e para não ocasionar lesões no tendão operado. Após 2 meses da cirurgia, o tendão já está num período adiantado de cicatrização, e pode-se intensificar o ganho de mobilidade e o fortalecimento. Com 3 meses da cirurgia, intensifica-se o treino proprioceptivo, e no momento que força e capacidade proprioceptiva estiverem adequados e equilibrados em relação ao outro membro inferior (por volta do quarto mês), o paciente está apto a retornar às suas atividades esportivas.

Ligamento Colateral Medial

O que é o ligamento colateral medial?

Estrutura de colágeno que conecta o fêmur na tíbia, na porção medial, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que o joelho deforme em valgo (entre para dentro). Uma vez lesionado, tem ótima capacidade de cicatrização.

 

 

O que causa a lesão do ligamento colateral medial?

O mecanismo de rompimento deste ligamento é com torções do joelho, sendo a mais frequente aquela em que o pé fica fixo ao solo, e ou por desequilíbrio ou por alguma força aplicada na parte lateral do joelho (parte externa),levando o joelho para dentro, no sentido de encostar no outro joelho, conforme ilustrado na figura.

 

É o ligamento mais lesionado do joelho, porém devido ao fato de muitas vezes se tratar de uma lesão pouco grave, muitas dessas lesões nem são diagnosticadas pois o paciente acaba não procurando atendimento médico. Pode acompanhar lesões multiligamentares, e nesses casos, podemos encontrar lesões que geram instabilidade importante e portanto lesões graves.

 

Quais os sintomas da pessoa que rompe o ligamento colateral medial?

No momento da lesão, a pessoa sente dor na face medial do joelho (interna), e geralmente não causa edema dentro da articulação do joelho, apenas na face medial. Nas lesões leves ou parcias, o indivíduo consegue andar e por vezes nem procura auxílio médico. Devido ao poder de cicatrização deste ligamento, após 4 a 6 semanas a dor praticamente desaparece, sem deixar sintomas. Nos casos com maior gravidade, com instabilidade, a pessoa sente que o joelho “entorta para dentro” (deforma em valgo) no momento do apoio da marcha. Como estes casos são comumente associados de outros ligamentos lesionados, os sintomas serão dependentes de quais outros ligamentos estão envolvidos, geralmente o LCP e/ou o LCA.

Como é feito o diagnóstico?

Como para os outros ligamentos do joelho, são utilizados 3 elementos para o diagnóstico: 1- A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados. 2- O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho (não lesionado). 3- Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.

Como é o tratamento? Nunca necessita de cirurgia?

O tratamento pode ser círugico ou sem cirurgia, com a realização de fisioterapia. Por se tratar de uma estrutura com ótima capacidade de cicatrização, o tratamento na grande maioria das vezes não necessita de cirurgia. O joelho permanece imobilizado por 4 a 6 semanas em extensão, e após o período de cicatrização, inicia-se a reabilitaçãoo com fisioterapia. O tempo de imobilização pode variar conforme o grau da lesão e a opção do médico que está conduzindo. Mesmo os casos mais graves, com instabilidade, pode ser tratado sem cirurgia inicialmente, e após o período de cicatrização, realiza-se novo exame físico para avaliar se ainda há instabilidade. Havendo, o tratamento cirúrgico está indicado. Existem alguns casos que opta-se pelo tratamento cirúrgico antes da tentativa do tratamento com imobilização, porém são pouco frequentes (grandes instabilidades ou desinserção na tíbia com sobreposição da pata de ganso).

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Histórico do tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior:
A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das cirurgias mais realizadas na Ortopedia. Os resultados deste procedimento são bem documentados em vários estudos, com bons a excelentes resultados em aproximadamente 85% a 95% dos pacientes.

Mayo Robson, em 1903, publicou pela primeira vez a descrição do reparo (simples sutura) do ligamento cruzado anterior. Desde então, ocorreram diversas mudanças e evoluções nas técnicas cirúrgicas. No início do século 20, cirurgiões ortopédicos perceberam que a reconstrução do ligamento, ou seja, utilizar outro tendão como enxerto, e não simplesmente suturar o ligamento rompido, tinha resultados muito superiores. Hey Groves em 1917 reconstruiu pela primeira vez o LCA com fáscia lata (estrutura tendinosa da coxa do próprio paciente). Após esta publicação, numerosos procedimentos foram propostos para o reparo ou reconstrução do LCA, incluindo uso intra-articular do trato iliotibial, reconstrução extra e intra-articular, enxertos do próprio paciente ou de cadávers provenientes do tendão patelar, tendões flexores ou mesmo sintéticos.

 

O que é o ligamento cruzado anterior?

Estrutura de colágeno que conecta o fêmur na tíbia, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que a tíbia se anteriorize, ou seja, não vá para frente em relação ao fêmur. Também tem ação na estabilidade rotacional do joelho. Uma vez lesionado, tem péssima capacidade de cicatrização, deixando o joelho instável.

 

 

 

O que causa a lesão do ligamento cruzado anterior?

O mecanismo de lesão clássico do rompimento deste ligamento, é com torções do joelho, sendo a mais frequente aquela em que o pé fica fixo ao solo, o corpo gira internamente, e o joelho vai para dentro, ou seja, vai no sentido de encostar no outro joelho.

 

Outros mecanismos são com torções que o joelho vai para fora ou hiperextendendo o joelho. São lesões comuns em modalidades esportivas em que a pessoa faz mudanças de direção ao longo da corrida, como futebol, handbol, basquete, vôlei, rugby, etc. Muito comum também em esportes radicais que o pé fica fixo, como esqui, wakeboard, etc.

 

Quais os sintomas da pessoa que rompe o ligamento cruzado anterior?

No momento da lesão, muitas vezes o paciente ou outras pessoas próximas, escuta um estalo no momento da torção do joelho. Geralmente a pessoa não consegue andar logo após a lesão, e sente muita dor. Em poucas horas o joelho já fica inchado, pois este ligamento sangra quando rompe. Em lesões parciais, a situação pode ser menos exuberante, com menos dor e sem inchaço, podendo até conseguir continuar a atividade esportiva por mais algum período, porém isto é pouco frequente.
Após algumas semanas, o joelho volta ao normal, deixa de ficar inchado, e geralmente o paciente consegue andar em linha reta sem sintomas, e até correr. Porém para realizar as mudanças de direção, ou quando pisa em buraco desatentamente, sente uma sensação de falseio, de frouxidão e instabilidade do joelho. É muito comum o paciente tentar realizar a atividade esportiva novamente, para “testar” o joelho, e quando solicitado o ligamento (mudanças de direção), sofre novo entorse do joelho, podendo acarretar lesões associadas, como lesões dos meniscos e lesões de cartilagem. Nos casos de lesões parciais, os sintomas podem ser mais frustos.
Após anos com o ligamento rompido, devido à instabilidade da articulação, o joelho pode sofrer processo degenerativo, resultando em artose (desgaste da articulação). Isto vai depender do grau de instabilidade e da solicitação do joelho.

 

Como é feito o diagnóstico?

São usados 3 elementos para o diagnóstico:

A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados.
O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho (não lesionado).
Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.
Como é o tratamento? Sempre tem que operar?
O tratamento pode ser círugico ou sem cirurgia, com a realização de fisioterapia. Por se tratar de uma estrutura com pouca capacidade de cicatrização, o tratamento na grande maioria das vezes é cirúrgico, com a reconstrução do mesmo, ou seja, é utilizado outra estrutura tendinosa para ser implantada na região do ligamento que rompeu. Esta estrutura tendinosa, chamamos de enxerto.

 

Quais são as opções de enxerto? Patelar ou flexores?

Existem algumas opções de enxerto, podendo ser do próprio paciente ou até de cadáver. Pode ser do próprio joelho ou do outro joelho. Os enxertos mais comumente utilizados, são os tendões flexores (semitendíneo e grácil) ou o 1/3 central do tendão patelar. Nos anos 80 e 90, o tendão patelar era o mais utilizado, porém atualmente os tendões flexores são os mais utilizados. Na realidade, a escolha do enxerto depende da opinião e experiência do cirurgião, e sabemos que ambos enxertos são excelentes e promovem ótimos resultados. Outra opção é o tendão do quadríceps, porém este é menos utilizado. Em alguns países, utiliza-se tendões de cadáver. Devido a poucos bancos de tecidos no Brasil, esta opção é pouco utilizada. Além disso, os tendões de cadáver apresentam uma qualidade do tecido inferior ao enxerto do próprio paciente. Enxerto sintético já foi tentado, com péssimos resultados.

 

Como o enxerto é fixado no momento da cirurgia?

São realizados dois túneis, um no fêmur e um na tíbia. Os túneis são do mesmo diâmetro do enxerto, em média 8 a 9 mm. O enxerto é passado pelos túneis e fixado. Existem diversos mecanismos de fixação do enxerto, como parafusos de interferência, placas de fixação , parafusos transversos, etc.

 

 

Estes mecanismos fixam o enxerto provisoriamente, pois a fixação final é feita pela integração do enxerto nos túneis, que ocorre devido a proliferação óssea nos túneis. Este processo dura entre 2 a 4 meses, período este que o enxerto não pode ser solicitado bruscamente.

 

 

O que precisa fazer após a cirurugia?

É fundamental a realização de fisioterapia após a cirurgia, podendo ser iniciada já nos primeiros dias de pós-operatório. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios que são permitidos e outros não, e ao longo da reabilitação, conforme o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperação e para não ocasionar lesões no enxerto. De forma geral, o paciente fica de um a dois dias internado, e inicia a fisioterapia na semana seguinte. Fica sem imobilização, utilizando muletas por 2 semanas. Inicialmente, a ênfase é no ganho de mobilidade do joelho, analgesia e exercícios isométricos. Após o segundo mês, os exercícios são intensificados, e após o quarto mês, a ênfase é no fortalecimento final e nos exercícios de propriocepção (treino de equilíbrio). No final do sexto mês, estando a musculatura semelhante ao outro membro, e o equilíbrio restaurado, o paciente pode estar apto a retornar a sua prática esportiva.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Histórico do tratamento da lesão do ligamento cruzado posterior:
A reconstrução do ligamento cruzado posterior (LCP) é uma cirurgia pouco realizada na Ortopedia. Os resultados deste procedimento são mal documentados devido a poucos casos e pela alta frequência destas lesões estarem associadas a lesões concomitantes de outros ligamentos do joelho, como os ligamentos do canto posterolateral, ligamento colateral medial e ligamento cruzado anterior.

As primeiras descrições do tratamento cirúrgico deste ligamento são do começo do século XX, porém o tratamento sem cirurgia sempre foi o mais empregado. Semelhante ao ligamento cruzado anterior, para a sua reconstrução cirúrgica foram utilizados diversos enxertos, como tendão patelar, tendões flexores, tendão quadriceptal, fáscia lata, enxerto de cadáver, entre outros. Por outro lado, diferentemente do ligamento cruzado anterior, o LCP tem uma capacidade cicatricial superior, possibilitando que após sua lesão, o tecido remanescente preserve a função exercida pelo LCP ou parte dela. Este fato, associado ao risco e dificuldade do procedimento cirúrgico, faz com que muitos médicos optem pelo tratamento fisioterápico sem a realização da cirurgia.

 

O que é o ligamento cruzado posterior?

Estrutura de colágeno que conecta o fêmur na tíbia, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que a tíbia se posteriorize, ou seja, não vá para trás em relação ao fêmur. Também tem ação na estabilidade rotacional do joelho. Uma vez lesionado, tem razoável capacidade de cicatrização, podendo deixar o joelho com estabilidade suficiente ou não.

 

O que causa a lesão do ligamento cruzado posterior?

O mecanismo de lesão clássico do rompimento deste ligamento, é o trauma direto na região anterior (parte da frente) da tíbia. Um exemplo frequente, é o acidente de carro, quando o indivíduo bate a perna contra o painel do carro. Outro mecanismo são lesões de alta energia, como quedas de moto, que frequentemente lesionam não só o LCP.

 

Um outro mecanismo de lesão é a hiperflexão do joelho, com o indivíduo caindo sentado sobre o pé, fletindo totalmente o joelho. Tal evento costuma ocorrer em partidas de  futebol americano e rugby.

 

 

Quais os sintomas da pessoa que rompe o ligamento cruzado posterior?
No momento da lesão, geralmente a pessoa não consegue andar e sente muita dor. Em lesões parciais, a situação pode ser menos exuberante, com menos dor e sem inchaço, podendo até conseguir continuar a atividade esportiva por mais algum período, porém isto é pouco frequente.

Após algumas semanas, o joelho volta ao normal, deixa de ficar inchado, e geralmente o paciente consegue andar e correr. Diferentemente do ligamento cruzado anterior, os sintomas da ausência do LCP são variáveis. Alguns pacientes relatam certa instabilidade e não confiança no joelho acometido, porém a maioria relata apenas certo desconforto que não impede inclusive atividades esportivas. Os sintomas dependem do grau da lesão, pois isto é o que determina o grau de insuficiência do mesmo. Sintomas comuns são dor na parte anterior do joelho (articulação da patela com o fêmur) e dificuldade para subir e descer escadas.
Após anos com o ligamento rompido, devido à alteração biomecânica da articulação, o joelho pode sofrer processo degenerativo, resultando em artose (desgaste da articulação). Isto vai depender do grau de instabilidade e da solicitação do joelho.

Como é feito o diagnóstico?
São usados 3 elementos para o diagnóstico: 1- A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados. 2- O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho ( não lesionado). 3- Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.

Como é o tratamento? Sempre tem que operar?
O tratamento pode ser cirúrgico ou sem cirurgia, com a realização de fisioterapia. As lesões são classificadas conforme o grau de instabilidade, aferido através do exame físico. Dividimos em 3 graus: Grau 1, 2 ou 3. Lesões grau 1, ou seja, as com menos instabilidade, portanto as mais leves, são de tratamento conservador, ou seja, sem cirurgia. As lesões grau 3, necessitam do tratamento cirúrgico, com a reconstrução do mesmo, utilizando tendões de outras partes do corpo ou de cadáver para substituir o ligamento rompido. No caso das lesões grau 2, apesar de algumas controvérsias nos trabalhos científicos, o mais aceito é o tratamento sem cirurgia, como no caso das lesões grau 1.

Como é o tratamento sem cirurgia?
Logo após a lesão, o joelho deve permanecer imobilizado em extensão por 4 a 6 semanas, com uso de muletas e carga parcial. Após este período, inicia-se o fortalecimento muscular com ênfase no quadríceps, e a seguir treino proprioceptivo. No momento que o paciente estiver com força semelhante ao outro membro e propriocepção adequada, pode retornar à prática esportiva.

 

E no caso de cirurgia?

Existem algumas opções de enxerto, podendo ser do próprio paciente ou até de cadáver. Pode ser do próprio joelho ou do outro joelho. Os enxertos mais comumente utilizados, são os tendões flexores (semitendíneo e grácil) ou o 1/3 central do tendão quadriceptal ou patelar.

Na realidade, a escolha do enxerto depende da opinião e experiência do cirurgião, e sabemos que ambos enxertos são excelentes e promovem ótimos resultados. Em alguns países, utiliza-se tendões de cadáver. Devido a poucos bancos de tecidos no Brasil, esta opção é pouco utilizada. Além disso, os tendões de cadáver apresentam uma qualidade do tecido inferior ao enxerto do próprio paciente. Enxerto sintético já foi tentado, com péssimos resultados. São realizados dois túneis, um no fêmur e um na tíbia. Os túneis são do mesmo diâmetro do enxerto. O enxerto é passado pelos túneis e fixado. Existem diversos mecanismos de fixação do enxerto, como parafusos de interferência, placas de fixação , etc. Estes mecanismos fixam o enxerto provisoriamente, pois a fixação final é feita pela integração do enxerto nos túneis, que ocorre devido a proliferação óssea nos túneis. Este processo dura entre 2 a 4 meses, período este que o enxerto não pode ser solicitado bruscamente.

 

O que precisa fazer após a cirurgia?

É fundamental a realização de fisioterapia após a cirurgia, podendo ser iniciada já nos primeiros dias de pós-operatório. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios que são permitidos e outros não, e ao longo da reabilitação, conforme o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperação e para não ocasionar lesões no enxerto. De forma geral, o paciente fica de um a dois dias internado, e inicia a fisioterapia na semana seguinte. Fica com imobilização por 4 semanas, com o joelho em extensão, porém a retira na fisioterapia para realizar mobilização passiva assistida pelo fisioterapeuta. Inicialmente, a ênfase é no ganho de mobilidade do joelho, analgesia e exercícios isométricos. Após o segundo mês, os exercícios são intensificados, e após o quarto mês, a ênfase é no fortalecimento final e nos exercícios de propriocepção (treino de equilíbrio). No final do sexto mês, estando a musculatura semelhante ao outro membro, e o equilíbrio restaurado, o paciente pode estar apto a retornar a sua prática esportiva.

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