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Canto Posterolateral

Canto Posterolateral

O que é o canto posterolateral?

Complexo ligamentar que conecta o fêmur na tíbia e fíbula (fig 11), na região lateral (externa) do joelho, com a função de auxiliar na estabilidade do joelho, não permitindo que o joelho varize (Fig 12). Também tem ação na estabilidade rotacional do joelho, restringindo a rotação externa da tíbia. Uma vez lesionado, tem pouca capacidade de cicatrização, deixando o joelho instável. É formado por diversos ligamentos, sendo os principais: Ligamento Colateral Lateral; Tendão do Poplíteo e Ligamento Poplíteo-Fibular.

O que causa a lesão do canto posterolateral?

O mecanismo de lesão clássico do rompimento deste ligamento, é com torções do joelho, sendo a mais frequente aquela em que o pé fica fixo ao solo, o joelho vai para fora (estresse em varo), como demonstra a figura 13. São lesões pouco comuns em modalidades esportivas. Mais comum em acidentes com alta energia, como queda de motos. As lesões do canto posterolateral geralmente ocorrem associadas a lesões do Ligamento Cruzado Posterior ou do Ligamento Cruzado Anterior.

Quais os sintomas da pessoa que rompe o canto posterolateral?

Como geralmente está associada a outras lesões, os sintomas vão depender dos outro ligamentos rompidos. Um sintoma específico da insuficiência do canto posterolateral, que pode estar presente, é o desvio em varo do joelho durante a marcha, ou seja, ao apoiar o membro lesionado ao solo, o joelho tende a ir para fora, causando o que é chamado flambagem ou “varus thrust.” Além disso, o paciente pode sentir desconforto e instabilidade neste momento, e relatar que o joelho está “entortando para fora”.

Como é feito o diagnóstico?

Assim como os ligamentos cruzados, são utilizados 3 elementos para o diagnóstico: 1- A história do paciente, com os dados do momento da lesão e os sintomas relatados, conforme acima citados. 2- O exame físico realizado por ortopedista com experiência no tratamento destas lesões, geralmente especialista em cirurgia do joelho. O exame clínico é fundamental, pois é possível sentir a ação do ligamento e graduar quanto de instabilidade está presente, podendo até diferenciar uma lesão parcial de uma lesão total do ligamento. O exame sempre leva em comparação o outro joelho (não lesionado). 3- Exames de imagem: Radiografias, Tomografias e Ultrassonografia pouco ajudam. O exame que auxilia é a Ressonância Magnética. Apesar de ser um excelente exame, muitas vezes deixa dúvida se a lesão é parcial ou total. Por este motivo, é muito importante um bom exame clínico.

Como é o tratamento? Sempre tem que operar?

Lesões isoladas e parciais geralmente não geram instablidade portanto não causam sintomas e não é necessária a realização do procedimento cirúrgico. O tratamento é com fisioterapia com analgesia inicialmente seguido de fortalecimento, treino proprioceptivo e treino do gesto esportivo em questão. Já nos casos sintomáticos, com lesões de outros ligamentos associados, deve-se tratar cirurgicamente, com a reconstrução do ligamento central associado ( LCP ou LCA ou ambos), e também com a reconstrução dos ligamentos do canto posterolateral. Geralmente realizamos todas as reconstruções no mesmo ato operatório. Em casos em que todos os ligamento romperam ( LCA, LCP, LCM e Canto), operamos inicialmente o LCP e estruras laterais e medias, e em outro tempo cirúrgico o LCA.

Quais são as opções de enxerto?

Existem algumas opções de enxerto, podendo ser do próprio paciente ou até de cadáver. Pode ser do próprio joelho ou do outro joelho. Os enxertos mais comumente utilizados, são os tendões flexores (semitendíneo e grácil) . Em alguns países, utiliza-se tendões de cadáver. Devido a poucos bancos de tecidos no Brasil, esta opção é pouco utilizada. Porém como comumente são lesões associadas e portanto é necessária a reconstrução de outros ligamentos, a utilização de enxerto de cadáver é uma boa opção, e temos bancos disponíveis em São Paulo.

Como é após a cirurugia?

É fundamental a realização de fisioterapia após a cirurgia, podendo ser iniciada já nos primeiros dias de pós-operatório. Devido ao período de integração do enxerto, existem exercícios que são permitidos e outros não, e ao longo da reabilitação, conforme o passar das semanas, novos exercícios vão sendo introduzidos. É importante que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento dos protocolos de reabilitação para uma boa recuperaçãoo e para não ocasionar lesões no enxerto. De forma geral, o paciente fica de um a dois dias internado, e inicia a fisioterapia na semana seguinte. Fica com imobilização por 6 semanas, com o joelho em extensão, porém a retira na fisioterapia para realizar mobilização passiva assistida pelo fisioterapeuta. Inicialmente, a ênfase é no ganho de mobilidade do joelho, analgesia e exercícios isométricos. Após o segundo mês, os exercícios são intensificados, e após o quarto mês, a ênfase é no fortalecimento final e nos exercícios de propriocepção (treino de equilíbrio). No final do sexto mês, estando a musculatura semelhante ao outro membro, e o equilíbrio restaurado, o paciente pode estar apto a retornar a sua prática esportiva.

Dr Luiz Gabriel Betoni Guglielmetti

Transplante de Menisco

Uma alternativa para os pacientes que lesam o menisco e são submetidos a cirurgias para retirada parcial ou total do menisco, é o transplante de menisco. Provenientes de cadáveres doadores de órgãos, estes meniscos estão disponíveis em alguns bancos de tecidos, e podem ser utilizados por médicos cadastrados para o uso de órgãos de banco, em Hospitais também cadastrados frente ao ministério de saúde. O meniscos ficam guardados congelados, e seu uso está indicado para pacientes relativamente jovens, sem artrose do joelho, submetidos a retirada do menisco e que apresentam dor no compartimento em que o menisco foi removido. Ou seja, são joelhos que ainda não degeneraram, porém já apresentam dor como sinal de que a degeneração ocorrerá. Portanto, não está indicado o transplante simplesmente pelo fato do menisco ter sido removido, é necessário que o paciente tenha dor. Sua indicação acaba sendo muito restrita. Existem duas formas de realizar o transplante: via artroscópica ou via aberta. Tais procedimentos foram pouco realizados no Brasil, sendo a Europa e EUA os locais onde mais transplantes foram feitos. Começaram a realizar no final dos anos 80 (primeiro caso em 1984), portanto a grande maioria dos pacientes foram operados recentemente, sem longos seguimentos que comprovem ação protetora do transplante quando comparado com pacientes que permaneceram sem o menisco. Além disso, a técnica cirúrgica não é simples e exige um treinamento adequado. Tive a oportunidade de assistir alguns transplantes meniscais em Boston (Brigham and Women’s Hospital) e aprender a técnica.

Menisco de cadáver pronto para ser implantado.

Menisco já implantado.

Conversando com o Dr Tom Minas, ortopedista dos EUA que já realizou diversos transplantes, perguntei quantas cirurgias ele realizou até considerar que havia realmente aprendido a técnica, e sua resposta foi: “ainda estou aprendendo”.

Dr Tom Minas, Boston 2015.

Visto que muitos pacientes vivem sem menisco, inclusive realizando atividades esportivas de alto impacto, e tem uma vida normal e muitas vezes não desenvolvem artrose do joelho, a indicação de um transplante meniscal deve ser sempre muito cautelosa.

Menisco Artificial

Uma pergunta frequente dos pacientes que sofrem lesão do menisco com necessidade de cirurgia para retirá-lo totalmente ou parcialmente, é se existe algum tipo de menisco artificial ou algo sintético para fazer a função do mesmo. Sabe-se que o menisco tem três importantes funções: absorção de impacto; estabilização da articulação e nutrição da cartilagem. Diversos tecidos artificiais já foram estudados e testados como meniscos artificiais, porém os resultados ainda são incertos.

 

Tive a oportunidade de acompanhar em novembro de 2015, a colocação de um menisco artificial (NUsurface® Meniscus Implant) no Brigham and Women’s Hospital, em Boston (EUA).

 

 

 

Na ocasião, conversei com o médico italiano que mais utilizou este implante, e também com um engenheiro da empresa que fabrica este menisco. Segundo eles, os resultados são promissores. Este implante começou a ser usado em 2008, portanto ainda não há seguimento a longo prazo. De qualquer forma, teremos que aguardar alguns anos para termos dados mais concretos sobre este tipo de menisco artificial, em relação a sua função e durabilidade.

Existem também meniscos artificiais que são integrados pelo nosso organismo, funcionando como “scaffolds” nos quais há a formação de tecido humano. Um exemplo deste tipo de menisco artificial é o Actifit® polyurethane meniscal scaffold, já bastante utilizado na Europa. Alguns dados publicados indicam resultados promissores, porém ainda muito se discute sobre real eficiência, satisfação dos pacientes e quem são os indivíduos indicados para a sua utilização. Infelizmente no momento (janeiro 2019), ainda não temos no Brasil meniscos artificiais disponíveis e liberados para uso pela ANVISA.

 

Mitos da Ortopedia

Diversos termos e condutas relacionados à ortopedia são ditos e utilizados de forma incorreta, criando alguns mitos. Abaixo alguns esclarecimentos a respeito destes mitos:

1- “Foi só uma luxação!”
Esta afirmação é muito comum, e muitas pessoas acham que luxação é algum tipo de contusão, “pancada”ou trauma leve. Na realidade, luxação ocorre quando um osso se desloca da sua articulação. Exemplos: luxação do ombro é quando o ombro é deslocado, em outros termos, é quando sai do lugar. O mesmo para luxação do dedo da mão ou pé, quando ocorre o deslocamento. Geralmente as luxações lesam ligamentos importantes da articulação, sendo portanto lesões graves, em algumas situações mais graves que fraturas.

2- “Tendinite não tem cura”
Muitas pessoas que realizam movimentos repetitivos apresentam inflamações dos tendões, estruturas que conectam o músculo ao osso. Em casos crônicos (mais de 2 meses com a tendinite), o tratamento pode ser difícil e lento, porém dificilmente uma tendinite deixa sequelas, e frequentemente tem cura.

3- “Tive uma rejeição do metal”
É possível o nosso organismo produzir uma reação inflamatória contra algum material introduzido no corpo humano, como por exemplo contra metais, causando o que popularmente é chamado de rejeição. Porém é infrequente isto ocorrer com implantes metálicos ortopédicos. O que geralmente ocorre é um processo infeccioso causado por bactérias que aderem ao metal, e são de difícil tratamento pela dificuldade dos antibióticos agirem nesta região, sendo geralmente necessária a retirada dos implantes e limpeza cirúrgica.

4- “Tenho uma platina no osso”
Platina é um metal de transição. Atualmente, os implantes metálicos (placas, parafusos, próteses…) são constituídos por ligas metálicas, porém não é utilizado platina.

5- “Existe remédio para formar cartilagem?”
Nos últimos anos foram muito utilizados medicamentos para proteção da cartilagem das articulações, os chamados condroprotetores. Existem alguns tipos de condroprotetores, porém nenhum tem comprovação que estimula a produção de cartilagem. Alguns estudos apontam para a ação protetora da cartilagem que ainda está sadia por alguns medicamentos. Porém outros estudos consideram que não protegem a cartilagem, portanto o assunto é controverso. Os mais utilizados e estudados são os compostos com glicosamina e condroitina. Devido a um potencial analgésico, e poucos efeitos colaterais possíveis, são muito utilizados para artrose.

6- “Gelo ou quente?”
Dependendo da lesão e região do corpo acometida, existem algumas variações da utilização das compressas quente ou fria. De forma geral, logo após a lesão, ocorre a fase inflamatória aguda, com edema e sinais inflamatórios evidentes. Neste momento o gelo é o mais indicado, para inibir uma resposta inflamatória muito exuberante. Na fase seguinte, fase proliferativa, ainda há uma reação inflamatória, menos intensa, e ocorre o início da cicatrização. Neste momento, devemos utilizar o gelo para inibir a inflamaçãoo exuberante e utilizar o calor para estimular a chegadas de células cicatricias na região. Portanto nesta fase é interessante a troca de calor. Na fase final, ou fase cicatricial ou remodeladora, já não é necessário o gelo, pois a reação inflamatória não é muito importante, então o mais adequado é a aplicaçãoo do calor local. Vale citar que para cada tipo de lesão e local acometido, o tempo de cada fase pode variar, portanto o tempo que devemos realizar gelo, troca de calor e calor local somente varia.

7- “Fissura no osso é fratura?
É muito comum escutarmos: “tive apenas uma fissura no osso, mas não quebrou”. Vamos esclarecer: quebrar o osso = fratura. Existem fraturas completas e incompletas. Uma pequena “rachadura” no osso ou um mínimo “trincado” no osso são considerados fraturas incompletas, e devem ser tratados como fraturas, com tempo de cicatrização semelhante a fraturas completas. Portanto, qualquer “fissura”, “trincado”, rachadurinha”, são fraturas.

8- “É possível quebrar um osso do pé ou tornozelo e conseguir andar?
Sim! Existem fraturas com desvio e em locais que causam muita dor, e nestes casos dificilmente a pessoa consegue andar. Porém existem fraturas sem desvio ou estáveis que causam pouca dor, e aí sim é possível que a pessoa ande, e em algumas situações até continue realizando a atividade esportiva no momento da fratura.

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